Prečo stále zdieľame nejaké štúdie, ktoré nie vždy súhlasia s naším presvedčením?
Mnohé veci, ktoré sme sa kedysi (dávno aj nedávno) učili, sú už vyvrátené – nie sú pravdivé, alebo fungujú na inom princípe. Niektoré sa možno učia dodnes. Preto by sme sa mali snažiť svoje názory a postupy priebežne prispôsobovať aktuálnej, kritickým okom preskúmanej evidencii.
Často pri čítaní týchto štúdií hovorím, že rozhodne #niejetsomnajostrejsiatuzkavpenale.
Používanie spojení „mám skúsenosť, že“ alebo vety „jednoducho viem, že toto vždy funguje“ v terapii, by navyše akoby tupilo hrot ceruzky o betón.
Napríklad niektorá intervencia môže viesť k okamžitému zlepšeniu príznakov pacienta. #hurá. Dobre kontrolované štúdie však môžu odhaliť, že tieto prínosy boli spôsobené placebom alebo majú krátkodobý efekt. #ošakra. To môže v skutočnosti viesť napríklad k dlhodobým nákladom pre pacienta alebo preťaženiu systému zdravotnej starostlivosti. V tejto situácii môže mať terapeut osobnú skúsenosť, že „toto funguje“, ale pri zvážení všetkej evidencie môže byť prínos danej intervencie „neistý“. To nemení pôvodnú skúsenosť, ale poskytuje hlbšie pochopenie interakcie, čo v konečnom dôsledku môže zlepšovať prax.
To, že sa niečo používalo alebo používa dlhodobo, ešte neznamená, že je to najlepší možný postup. Vezmime si napríklad púšťanie žilou, ktoré sa používalo tisíce rokov, a ktoré sa dnes už takmer nepoužíva. Čo asi hovorili päťhviezdičkoví odborníci na púšťanie krvi svojim oponentom? „Toto sa robí tisíce rokov, tak sa to teraz, dočerta, nesnaž meniť na základe nejakej kontrolnej skupiny?!“
Naša skúsenosť je určite dôležitá, ale v pyramíde dôkazov je stále na samotnom spodku. Preto by sme ju nemali stavať pred spoľahlivejšiu evidenciu, ale skôr zaradiť ako jej doplnok.
Nedovoľme prehnanej dôvere v naše skúsenosti, aby zatvorila dvere novým pohľadom EBM a ďalšiemu vzdelávaniu. Terapeut s 30 rokmi praxe bez následného vzdelávania môže mať horšie výsledky/postupy, ako „nováčik“, ktorý má skúsenosti z praxe a zároveň drží krok s literatúrou #evidencebasedmedicine.
Využime dostupnú evidenciu ako orezávátko pre našu prax, teda ceruzku.
EBM lievik
Najlepšia dostupná evidencia/celkový rozsah evidencie
Veda nie je len izolované posudzovanie jednej jedinej práce. Ide o systematické posudzovanie všetkých dôkazov pomocou špecifických metodických protokolov (napr.: PROSPERO). Zlepšenie systematických prehľadov je kľúčom k budúcnosti EBM aj so zapojením praktických skúseností z ordinácií odborníkov, avšak musíme brať do úvahy nepresnosť týchto dôkazov (ide o nekontrolovanú a neobjektívnu zložku). Každý jeden dôkaz musí byť posudzovaný a interpretovaný v kontexte s ostatnými dôkazmi.
Klinická odbornosť/syntéza evidencie
Na jednom konci lievika sú nespracované dôkazy z publikovanej literatúry a naše klinické skúsenosti. Ako sa to teraz uplatňuje v praxi? "Klinická expertíza" tu odkazuje na uplatňovanie kritického myslenia. Je to lepšie ako prosté konštatovanie "podľa mojich odborných skúseností". Kritické myslenie vyžaduje, aby sme sa v prítomnosti neistoty snažili zosúladiť zjavné rozpory namiesto jednoduchého prehlasovania "správne a nesprávne". Literatúra nemôže vyvrátiť to, čo vidíme na klinike, ale môže vyvrátiť naše vysvetlenie týchto skúseností. Napríklad intervencia môže viesť k okamžitému zlepšeniu príznakov pacienta. Dobre kontrolované štúdie však môžu odhaliť, že tieto prínosy boli spôsobené placebom alebo majú krátkodobý efekt. To môže v skutočnosti viesť k dlhodobým nákladom pre pacienta alebo zahlteniu systému zdravotnej starostlivosti, čo nemuselo byť brané do úvahy. V tejto situácii môže mať odborník dôkazy z osobnej skúsenosti, že "to funguje", ale pri zvážení všetkej evidencie môže byť navrhovaný prínos intervencie nepresný. To nemení pôvodnú skúsenosť, ale poskytuje hlbšie pochopenie interakcie, čo v konečnom dôsledku zlepšuje prax. Profesijné združenia môžu zhromaždiť uznávaných klinických odborníkov, ktorí prehodnotia a okomentujú systematické prehľady literatúry a svoje vlastné odborné znalosti a poskytnú klinickým lekárom praktické pokyny.
Hodnoty a záujmy pacienta
Tu sa nachádza najdôležitejšia časť procesu. Konečným rozhodovateľom je pacient. Cieľom je poskytnúť pacientovi úplné, vyvážené, nezaujaté a nádejné informácie. Žiadne predajné praktiky v prospech preferencií poskytovateľa. Ak je možné, že všetky účinky intervencie sú založené na placebe, vysvetlite to. Aké sú skutočné riziká? Aká je skutočná pravdepodobnosť prínosu? Čo to bude stáť nielen z hľadiska peňazí, ale aj z hľadiska času a nepohodlia? Jednoducho ide o poskytnutie informácií, ktoré má pacient zvážiť so zreteľom na svoje vlastné hodnoty a záujmy, aby mohol urobiť konečné rozhodnutie.
Cieľ EBM Lievika
EBM je nástroj na spracovanie informácií do použiteľnej podoby na podporu pacientov. S tým, ako sa dôkazy vyvíjajú, potrebujeme model, ktorý by zodpovedal tomuto procesu a mohol sa s ním vyvíjať. O tomto modeli by sme mali uvažovať ako o viacstupňovom procese zdokonaľovania. To môže odborníkom uľahčiť aplikáciu dôkazov do praxe.
Zdroj:
