Syndróm kaudy (Cauda equina syndróm, CES) je zriedkavé ochorenie, ktoré kombinuje bolesti chrbta a/alebo dolných končatín s poruchami močových, črevných a sexuálnych funkcií, alebo so zmenami citlivosti v perineálnej a perianálne oblasti. Ak sú tieto príznaky prítomné spolu s rádiologicky potvrdenou herniacou disku alebo iným faktorom spôsobujúcim kompresiu cauda equina (CEC), je nevyhnutné vykonať urgentnú operáciu. Výskyt CES v primárnej starostlivosti je zriedkavý, odhaduje sa na približne 1 prípad na 100 000 osôb.
V akútnych prípadoch je rozhodujúce včasné vykonanie MRI vyšetrenia na potvrdenie kompresie cauda equina. Výskumy ukazujú, že bilaterálna bolesť nôh, strata citlivosti v oblasti dermatómu a absencia reflexov dolných končatín sú silnými indikátormi pre CEC. Napriek tomu sú objektívne nálezy málo prediktívne a o subjektívnych symptómoch CES chýba dostatok dôkazov.
V roku 2023 bol v Spojenom kráľovstve zavedený národný protokol pre diagnostiku CES, ktorý uľahčuje rozhodovanie o indikácii pre akútne MRI. Skoršia absencia štandardizovaných postupov viedla k oneskoreným diagnostikám a opakovaným návštevám pacientov na pohotovosti. Ďalšou komplikáciou je variabilita definície CEC a štandardizácia rádiologických nálezov, čo sťažuje správnu diagnózu. Pre fyzioterapeutov je kľúčové včas rozpoznať varovné príznaky a odporučiť pacientov na ďalšie vyšetrenie, predovšetkým na MRI.
Štúdia Wood et al. z roku 2024 analyzovali údaje 530 pacientov vyšetrených medzi januárom 2020 a júlom 2021 s podozrením na CES. Diagnóza CEC bola potvrdená buď konzultujúcim rádiológom, alebo dvoma skúsenými spinálnymi chirurgmi. Kritériom pre závažnú kompresiu bol nález disku zaberajúceho minimálne 75 % chrbticového kanála. Z celkového počtu pacientov bolo 60 diagnostikovaných s CES a 43 z nich podstúpilo urgentnú operáciu.
Štúdia ukázala, že najdôležitejšími príznakmi pre diagnózu CEC sú bilaterálna bolesť dolných končatín a absencia reflexov členkov, obzvlášť v kombinácii s ďalšími prejavmi CES, ako sú poruchy močových či črevných funkcií, sexuálna dysfunkcia alebo strata citlivosti v perineálnej oblasti. Výsledky tejto štúdie podčiarkujú dôležitosť urgentného MRI vyšetrenia u pacientov s týmito príznakmi, pretože ich kombinácia zvyšuje riziko progresie ochorenia. Výskum tiež zdôrazňuje nutnosť zjednotenia definície CEC zahŕňajúcej ako klinické, tak rádiologické nálezy, čo by zlepšilo diagnostický proces. Chirurgický zákrok pritom nie je vždy nevyhnutný, pretože niektorí pacienti môžu voliť konzervatívny prístup, najmä pri stabilných symptómoch bez ďalšej progresie.
Ďalšie štúdie Woodfield et al. z roku 2023 sledovala 621 pacientov s CES počas jedného roka po operácii. Výsledky ukázali:
- 96 % pacientov malo pred operáciou bolesti chrbta
- 91 % pacientov trpelo ischiazom (z toho 46 % bilaterálne)
- 83 % pacientov vykazovalo poruchy močového mechúra
- 81 % pacientov malo necitlivosť v sedlovej oblasti
- 39 % pacientov trpelo poruchou čriev
- 38 % pacientov vykazovalo sexuálnu dysfunkciu
Z výsledkov štúdie vyplýva, že významná časť pacientov (83 %) trpela dysfunkciou močového mechúra pred operáciou, ale u 70 % z tých, ktorí pred operáciou potrebovali katéter, nebol katéter po operácii pri prepustení už nutný. To je veľmi pozitívne zistenie. Ak sa pozrieme na guideline pre CES z roku 2017, tak ten odporúča sledovať tieto symptómy:
- obojstranná radikulopatia
- neurologický deficit
- perineálna alebo sedlová anestézia
- porucha sedlového čítania
- porucha análneho tonusu
- porucha močenia (nešpecifikovaná)
- močová retencia a/alebo inkontinencia
- fekálna inkontinencia
Ale zároveň symptómy ďalej rozdeľuje na červené a biele vlajky, pričom červené vlajky sú varovné signály, ktoré upozorňujú na blížiace sa nebezpečenstvo a nutnosť okamžitého zásahu, aby sa predišlo ďalšiemu poškodeniu. V prípade CES predstavujú tieto červené vlajky skoré príznaky, ako je bilaterálna radikulopatia (bolesť alebo strata citu v oboch nohách) a známky raného CES, keď pacienti stále majú kontrolu nad telesnými funkciami, ako je močenie. Pokiaľ sú tieto červené vlajky rozpoznané a podľa nich sa včas zasiahne, je možné predísť nevratnému neurologickému poškodeniu. Na druhej strane biele vlajky sú znamením porážky alebo kapitulácie a naznačujú, že ochorenie už pokročilo príliš ďaleko a liečba v tejto fáze pravdepodobne neprinesie zlepšenie (rozdelenie viď obrázok). Avšak z predchádzajúcej štúdie zaznamenávame napríklad pozitívne dáta ohľadom zlepšenia dysfunkcie močového mechúra.
Záverom možno povedať že hoci syndróm kaudy nie je tak častý a teda sa s ním v praxi obvykle nestretávame na dennej báze, o to viac je nevyhnutné starostlivo sledovať symptómy pacientov, pretože práve my môžeme byť tými prvými, za kým daný človek dorazí a kto ho môže odoslať k následnému vyšetrenie a prípadnému operatívnemu zákroku, ktorý by podľa odporúčania mal byť v prípade danej diagnózy veľmi rýchly. Zároveň pre nás môže byť neobvyklé opýtať sa na niektoré zo spomínaných symptómov. Preto je dôležité udržanie profesionálneho vzťahu a ďalej využívať rôzne pomôcky, ako je napríklad otázka na vnímanú citlivosť pri používaní toaletného papiera.
PS: Pokiaľ Vás téma zaujíma, tak môžete pozrieť na náš on-line workshop na tému Radikulopatia Lp - diagnostika a rehabilitácia.
Zdroje:
WOOD, Lianne, et al. Môže klinické prezentovanie predisťovať radiologicálne prepojené equina syndróm kavdy: retrospective case review of 530 cases at a tertiary emergency department. European Spine Journal, 2024, 1-10.
WOODFIELD, Julie, et al. Prezentácia, manažment, a výsledkom kaviada equina syndrómu do jedného roka po surgery, pomocou klinician a participant reporting: A multi-centra prospective cohort study. The Lancet Regional Health – Europe, 2023, 24.
TODD, Nicholas V. Guidelines for cauda equina syndróme. Red flags and white flags. Systematic review and implications for triage.British Journal of Neurosurgery, 2017, 31.3: 336-339
