Plantárna fasciopatia (PF) je najčastejšie muskuloskeletálne ochorenie nohy. Na 10 000 pacientov sa každý rok objaví cca 24 až 65 pacientov. Štúdie skúmajúce liečebné prístupy, ako je strečing, mobilizácia a ďalšie zistili úspech liečby len u 48 % účastníkov po 6 mesiacoch a 40 % malo symptómy aj po 2 rokoch.
Z predchádzajúcich štúdií vieme, že injekcia kortikosteroidov a rázová vlna boli účinné v krátkodobom horizonte.
Novo je populárny liečbou tréning ťažkého a pomalého odporu (Heavy Slow Resistance - HSR). Predbežné dôkazy HSR naznačujú nadradenosť strečingu špecifickému pre plantárnu fasciu, hoci HSR často vyžaduje niekoľko týždňov pravidelného cvičenia, než pacienti zaznamenajú úľavu od bolesti.
Kombinácia ultrazvukom riadenej injekcie kortikosteroidov s HSR by mohla pacientom poskytnúť uspokojivé zníženie bolesti krátkodobo aj dlhodobo. Nedávno sa zistilo, že táto kombinácia je uskutočniteľná.
Riel a kol., 2023 uvádza, že súčasné dôkazy pre HSR sú založené na jedinej randomizovanej štúdii. To zdôrazňuje potrebu väčších štúdií na porovnanie HSR s injekciou kortikosteroidov a bez nich s relatívne pragmatickými a jednoduchými prístupmi bežne používanými v praxi, ako je nosenie vložiek alebo rady, ako zostať aktívna, ale obmedziť aktivity zhoršujúce bolesť.
Preto v tejto štúdii porovnávali účinnosť terapií v 3 skupinách, do ktorých bolo rozdelených 180 probandov:
odporúčanie/edukácia pacienta plus podpätníky (PA)
verbálna edukácia + leták s informáciami o patológii, rizikových faktoroch a manažmente záťaže + silikónový podpätok, alebo iné ortézy
verzus odporúčania pacienta a podpätníky plus HSR (PAX)
HSR bolo zložené z výponov na stupienku, alebo knihe a podloženie prstov nohy pre väčšiu ROM a s čo najväčšou záťažou, ale nie ťažšie, ako 8 opakovaní (RM) a s čo najväčším počtom sérií s pauzami 2 min medzi sériami. Záťaž sa menila podľa schopnosti opakovania daného jedinca. Pacienti mohli vykonávať cvičenia aj napriek tolerovanej bolestivosti. Cvičenie vykonávali každý druhý deň kým nedosiahli uspokojivý výsledok a následne ešte 4 ďalšie týždne. Pred začatím cvičenia boli pacienti zaučení fyzioterapeutom, ako cvičenie správne vykonávať.
verzus odporúčania pacienta a podpätníky plus HSR plus injekcia kortikosteroidov (PAXI)
Pacientom bola navyše podaná pod ultrazvukom zavedenie injekcie kortikosteroidov skúseným reumatológom do 8 dní (najneskôr do 14 dní) po východiskovom stave.
V tejto skupine pacienti po aplikácii kortikosteroidov nemali dosahovať 3 týždne predpísané 8RM.
Vedci vyhodnocovali dáta pomocou dotazníka o stave nohy (FHSQ) u pacientov s plantárnou fasciopatiou. Autori predpokladali, že PAXI bude lepšia ako PA aj PAX a že PAX bude lepšia ako PA, teda že viac intervencií bude mať väčšiu úspešnosť. Výsledky boli hodnotené na začiatku a po 4, 12, 26 a 52 týždňoch.
Výsledky v grafoch nižšie.
Výsledky FHSQ dotazníka v čase:
Počet pacientov, ktorí sa (ne)zlepšili:
Počet pacientov, ktorí dosiahli prijateľné zlepšenie symptómov
Z grafov možno vyčítať, že skupina PAXI dosiahla väčšie zlepšenie v 12 týždňoch sledovania, avšak v dlhodobom sledovaní sa výsledky medzi skupinami veľmi nelíšili.
Vedci v diskusii uvádza, že išlo o prvú štúdiu skúmajúcu účinok HSR oproti HSR a injekciu kortikosteroidov. Johannsen a kol., 2019 už predtým porovnávali účinok silového tréningu a strečingu (ST) buď s injekciou kortikosteroidov samostatne (CI), alebo kombináciu oboch (ST-CI). Došli k záveru, že táto kombinácia je lepšia ako u ostatných dvoch skupín - viď tabuľky:
To však nesúzni s výsledkami Riel a kol., 2023, kde PAXI nebol lepší ako PAX. V tejto štúdii však výskumníci použili jednu injekciu, zatiaľ čo Johannsen a kol., 2019 použili injekcie opakovane. Opakované injekcie môžu zvýšiť účinok liečby, ale tiež poskytujú väčšiu placebo. Ich účinnosť by sa tak mala najskôr porovnať s placebo injekciami.
Opakované injekcie môžu navyše zvýšiť riziko ruptúry plantárnej fascie, pretože kortikosteroidy môžu ovplyvniť mechanické vlastnosti kolagénového tkaniva (hoci toto tvrdenie nebolo preukázané v RCT). Štúdie používajúce injekciu kortikosteroidov samostatne zistili významné krátkodobé zlepšenie v priebehu 6 – 8 týždňov bez ďalšieho dlhodobého zlepšenia. V štúdii Riel a kol., 2023 sa PAXI neustále zlepšoval od 4 do 12 týždňov. To naznačuje, že HSR môže zvýšiť účinok injekčnej liečby.
Skupina PAX nebola lepšia, než PA a pridanie HSR teda nedosiahlo predpokladaných prínosov oproti PA. Štatisticky významný rozdiel medzi skupinou PAXI a PA mohol byť spôsobený kombinovaným placebom HSR a injekciou. Tento rozdiel navyše nebol klinicky významný. Medzi skupinami teda neboli zistené žiadne významné rozdiely. Po jednom roku bol rozdiel medzi PA a PAXI ešte menší a menej relevantný. Pokiaľ sa pozrieme bližšie na výsledky a zlepšenie všetkých skupín môžeme vidieť podobné zlepšenie, ktoré nie je tak markantne závislé od množstva terapií a môže teda aj naznačovať značný dopad prirodzeného priebehu (natural history).
HSR a injekcie kortikosteroidov tak z týchto dát môžeme pridávať primárne v prípade, že chceme dosiahnuť mierne pridané zlepšenie v krátkodobom horizonte. Všetky pridané intervencie nad rámec jednoduchých rád, ako zostať aktívne, minimalizovať činnosti zhoršujúce bolesť a používanie podpätníkov nie sú podľa rozsahu tejto štúdie nevyhnutné. Z pozitívneho hľadiska môžeme túto štúdiu tiež vyhodnotiť tak, že voľba pohybovej terapie môže byť prispôsobená danému človeku a tým môžeme spríjemniť jeho vykonávanie týmto nepríjemným stavom.
Hlavná štúdia, z ktorej vychádza tento článok je veľmi zaujímavá predovšetkým k aktuálnosti témy a tiež preto, že prví 2 autori sú uznávaní odborníci v tejto oblasti a celá štúdia je veľmi pekne spracovaná. Čo môžeme vypichnúť je iba to, že pri cvičebnom programe nebola bližšie popísaná adherencia cvičebného programu, s ktorou môžeme bojovať aj v praxi, kde však väčšinou vidíme pacienta častejšie, než raz.
Zdroje:
- RIEL, Henrik, et al. Does a corticosteroid injection plus exercise or exercise alone add to the effect of patient advice and a heel cup for patients with plantar fasciopathy? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine, 2023, 57.18: 1180-1186.
- JOHANNSEN, Finn E., et al. Corticosteroid injection is the best treatment in plantar fasciitis if combined with controlled training. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2019, 27: 5-12
