Cisárove nové šaty je rozprávka Hansa Christiana Andersena, preložená do viac ako 100 jazykov. Rozpráva o márnivom cisárovi, ktorý rád míňa štátne peniaze na drahé oblečenie. Jedného dňa dvojica podvodníkov, ktorí sa vydávajú za tkáčov, ponúka cisárovi šaty z najskvelejšej látky, ľahkej ako pavučina. Okrem svojej vonkajšej krásy šaty vidia len tí, ktorí sú pre svoj úrad vhodní a nie sú hlúpi. Cisár si podvodníkov najme a tí začínajú predstierať prácu, žiadajúc si najlepšie látky a drahokamy. Postupne falošných tkáčov navštívi rad vysokých úradníkov a po nich aj samotný cisár, aby skontrolovali ich prácu a kvalitu šiat. Nikto z nich nič nevidí, ale predstierajú opak, aby neboli považovaní za neschopných pre svoj úrad. Nakoniec cisár prechádza v sprievode pred celým mestom, aby predviedol svoj nádherný odev. Obyvatelia mesta, ktorí počuli zvesti o zázračných vlastnostiach odevu, sledujú cisára, ako kráča ulicami, ale všetci predstierajú, že šaty vidia, pretože nikto nechce vyzerať hlúpo. Zrazu nejaké malé dieťa vykríkne: "Ale veď on nemá nič na sebe!"
Autori nového článku (2023) spomínajú nedávnu štúdiu, ktorá porovnávala cvičebný a vzdelávací program u ľudí s OA kolena s „placebom“ (intraartikulárnymi injekciami fyziologického roztoku). Obe tieto skupiny počas ročného sledovania vykazovali podobné výsledky v znižovaní bolestivosti, zlepšení funkcie kĺbu a kvality života.
Cvičenie je podľa dostupných guidelines pre liečbu ľudí s OA kolena odporúčané ako prvá voľba. Podrobnejšie informácie nájdete v našom nedávnom príspevku s aktuálnymi usmerneniami.
ZDE. Autori článku upozorňujú na to, že tieto odporúčania vychádzajú z vedeckých článkov, ktoré nevyužívajú dostatočné porovnanie s placebom. Dizajn štúdií teda zohľadňuje kontextuálne faktory iba čiastočne. Zároveň poukazujú na to, že už existujú dáta naznačujúce, že nie je potrebné vykonávať ďalšie výskumy v tejto oblasti, pretože „cvičenie je jednoducho účinné."
Autori spomínajú, že aktuálne existuje len málo štúdií, ktoré porovnávajú cvičenie s placebom. Pozrime sa na tie, ktoré uvádzajú:
-
.
Nedávna RCT (Messier a kol., 2022) na 823 pacientoch s OA kolena nezistila významný rozdiel v bolestivosti medzi skupinou cvičenia a diétou vs kontrolnou skupinou. Prevaha zlepšení bola (štatisticky signifikantná, ale veľmi malá pri vnímaní bolesti kolena počas 18 mesiacov sledovania) skôr kontextuálna. Messier a kol. vytvorili peknú grafiku na prezentáciu týchto dát – viď obrázok nižšie.
-
Bennel a kol., 2005 vo svojej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii skúmali 140 účastníkov s OA kolena (119 dokončilo program). Intervencie vykonávalo 10 fyzioterapeutov zo súkromnej kliniky počas 12 týždňov. Účastníci boli rozdelení do 2 skupín:
-
skupina – multimodálny fyzioterapeutický program (viď tabuľka nižšie)
-
skupina – falošný ultrazvuk, ľahké nanesenie sono gélu (ináč účastníci neobdržali žiadne intervencie)
-
Zníženie bolesti bolo v oboch skupinách podobné a približne u polovice účastníkov dosiahlo klinicky významný stupeň. To naznačuje, že fyzioterapeutický balíček skúmaný v tejto štúdii nepriniesol väčší prínos, než pravidelný kontakt s terapeutom. V tejto štúdii mohlo zlepšenie pozorované bezprostredne po intervencii odrážať prirodzený priebeh ochorenia. Symptómy spojené s chronickými ochoreniami, ako je osteoartróza kolenného kĺbu, zvyčajne kolíšu v priebehu času, pričom pacienti často vyhľadávajú lekársku starostlivosť alebo sa prihlásia do výskumu, keď sú príznaky najhoršie. Je teda pravdepodobné, že pri ďalšej zmene príznakov dôjde k zlepšeniu. Tendencia k návratu extrémnych príznakov na typickejší stav pri záverečnom hodnotení je známa ako regresia k priemeru (o tom podrobnejšie opäť nabudúce).
O koľko % znížila placebo terapia bolesť?
V tejto štúdii autori uvádzajú zníženie bolesti pri placebo terapii (falošný ultrazvuk a sono gél) o 38 %! To koreluje s ďalšími placebo štúdiami, ktoré autori preberajú v diskusii. Placebo je silný faktor, ktorý, aj u ľudí s OA kolena, kde sa často stretávame s úzkosťami a ďalšími psychickými faktormi, predstavuje veľkú premennú. Je dobré spomenúť aj obmedzenia použitého placeba – fyzický kontakt s pokožkou. Kontakt s kožou môže znižovať bolestivosť a disabilitu – uvádza ďalšiu štúdiu. Ďalším obmedzením mohol byť cvičebný program, ktorý sa zameriaval skôr na motorické cvičenia v oblasti bedra a panvy, než napríklad na posilnenie mQF. Posledným limitujúcim faktorom, ktorý vyzdvihneme, je heterogenita skúmanej skupiny. Výsledky neboli konštantné počas celého výskumu. Terapeutická skupina vykazovala lepšie výsledky v 24. týždni v porovnaní so skupinou s placebom. Na záver vedci uvádzajú, že je možné, že placebo účinok pretrváva aj po ukončení kontaktu s terapeutom.
Foroughi a kol., 2011 skúmali efekt cvičenia vs „falošného“ cvičenia u ľudí s OA kolena (dĺžka trvania cvičebných programov bola 6 mesiacov). 54 žien s OA kolena bolo randomizovaných do dvoch skupín:
Odporový tréning – vykonávali vysoko intenzívne cvičenia (progresívny odporový tréning) pri 80 % svojej maximálnej svalovej sily (cvičenie na strojoch). Cvičenie zahŕňalo jednostrannú extenziu v kolene (predkopy na stroji), abdukciu a addukciu v bedre v stoji a pohyby v kolene do flexie, leg press a výpony. Všetky cviky boli vykonávané v troch sériách po ôsmych opakovaniach (6-9 s/opakovanie) s 10-15 s odpočinkom medzi opakovaniami a 1-2 min odpočinku medzi sériami. Jednou za dva týždne boli vykonané testy maximálneho opakovania (1RM) a bol vytvorený nový 80 % odpor. Medzi silovými testami bolo účastníkom predpísané 3 % zvýšenie odporu na sedenie podľa tolerancie. Za optimálne sa považovalo hodnotenie intenzity 15-18 na Borgovej stupnici RPE (Rating of Perceived Exertion), ktoré sa používalo na úpravu odporu medzi meraniami 1RM, aby sa zabezpečilo zamýšľané kontinuálne progresívne zaťaženie. Cvičenia boli denne upravované podľa príznakov účastníkov. Využíval sa plný rozsah pohybu, ak nebol obmedzený bolesťou. U niektorých účastníkov si silná bolesť v celom rozsahu pohybu vyžiadala nahradenie popísaných cvikov za izometrické cvičenia.
„Falošný“ tréning – tu sa vedci inšpirovali výskumom z roku 2005, ktorý zistil „žiadne zlepšenie svalovej funkcie." Účastníci trénovali na tých istých zariadeniach ako intervenčná skupina, len bez addukcie v bedri a bilat. predkopávania na stroji. Tieto zmeny boli vykonané, aby sa minimalizovalo zapojenie adduktorov a kvadricepsov a znížili sa prípadné stabilizačné účinky, ktoré by mohli vzniknúť aj pri nízkej intenzite záťaže. Na stroji bol vždy nastavený minimálny odpor bez progrese. Objem cvičenia bol znížený na dve série po ôsmych opakovaniach so rovnakou rýchlosťou ako u predchádzajúcej skupiny.
Obe skupiny trénovali 3x týždenne po dobu 6 mesiacov pod odborným dohľadom. V tejto štúdii chýbala kontrolná skupina, ktorá by „nedelala nič“. Navyše tzv. placebo cvičenie, alebo „falošný“ tréning, je potrebné brať s otáznikom, či ide o placebo, pretože sa stále jedná o pohyb (aj keď nedochádza napríklad k významnému zvýšeniu svalovej sily).
Aké ale boli výsledky?
Dynamický uhol a addukčný moment kolena sa v priebehu času medzi skupinami nezmenili. Svalová sila sa počas výskumu zlepšila v oboch skupinách, ale významne viac v skupine s odporovým tréningom. Naopak rýchlosť chôdze a bolesť sa v priebehu času zlepšili v oboch skupinách. Hoci sa svalová sila významne zlepšila u prvej skupiny v porovnaní s druhou, bolesť, stuhnutosť, disabilita a skóre WOMAC sa v priebehu času zlepšili v oboch skupinách bez veľkého rozdielu. Rýchlosť chôdze sa významne zlepšila v oboch skupinách.
U štúdií sme cielene spomínali použité cvičebné programy, pretože práve tie sú často pod paľbou kritikov týchto výskumov. Dánski autori (Englund a kol., 2023) však uvádzajú, že v podstate neexistujú žiadne dôkazy o určitom druhu cvičenia (aerobné, neuromuskulárne, silové, ...) ani o tom, aká dávka je nevyhnutne potrebná pre terapeutický účinok. V praxi sa teda stretávame s množstvom cvičebných programov a všetky môžu fungovať. Ako príklad uvádzajú výskum Messier a kol., 2021, ktorí porovnávali silové cvičenie s vysokou intenzitou a cvičenie s nízkou intenzitou s kontrolnou skupinou. Aké bolo ich zistenie? Zníženie bolestivosti bolo vo všetkých 3 skupinách v podstate rovnaké.
Programy zmienených skupín:
Skupina s vysokou intenzitou vykonávala 3 série každého cviku, počínajúc 75 % 1RM s 8 opakovaniami na sériu po dobu 2 týždňov, postupne 80 % 1RM s 8 opakovaniami na sériu po dobu 3. a 4. týždňa, 85 % 1RM so 6 opakovaniami na sériu po dobu 5. a 6. týždňa a 90 % 1RM so 4 opakovaniami na sériu po dobu 7. a 8. týždňa. Deviaty týždeň bol skracovacím týždňom so striedaním cvikov a stanovením nových 1RM pre každý cvik. Tento 9-týždňový blok sa opakoval s použitím nových hodnôt 1RM.
Skupina s nízkou intenzitou používala rovnaký vzorec 9-týždňového bloku, ale vykonávala 3 série po 15 opakovaní pri 30 % až 40 % 1RM vyššie popísaných cvikov. Cieľová záťaž na celkový objem vykonaný počas týchto 9-týždňových cyklov bola rovnaká, bez ohľadu na to, či bol účastník zaradený do skupiny s vysokou alebo nízkou intenzitou. Pre zlepšenie adherence a retencie boli interveneti vyškolení v štandardizovaných behaviorálnych technikách vyvinutých v rámci sociálno-kognitívnych metód.
Kontrolná skupina - účastníci sa zúčastnili 60-minútových skupinových seminárov dvakrát týždenne po dobu prvých 6 mesiacov a potom každý mesiac (celkom 24 sedení počas 18 mesiacov). Tento 18-mesačný program má opäť svoje obmedzenia - napríklad kontrolná skupina sa zúčastnila skupinových vzdelávacích sedení s odborníkmi vyškolenými v sociálno-kognitívnych stratégiách na maximalizáciu adherence a komunikovala s ostatnými účastníkmi v sociálnom prostredí. To mohlo mať významné dopady na zaznamenané (veľké) zlepšenie.
Co teda stojí za uvádzanými zlepšeniami?
KONTEXTUÁLNE FAKTORY
Pozorované zlepšenie po liečbe sa skladá z dvoch hlavných složiek: kontextuálnej odozvy a špecifického účinku liečby. Uvádza sa, že kontextuálne faktory vysvetľujú v priemere asi 75 % celkového pozorovaného zlepšenia u širokej škály terapií bežne používaných pri OA kolenného kĺbu. Kontextuálne faktory môžeme zhruba rozdeliť na:
- placebo efekt
- fenomén regresie k priemeru
Zatiaľ čo prvému z nich je pri OA všeobecne venovaná veľká pozornosť (chýbajú placebom kontrolované štúdie). Regresia k priemeru môže byť ešte viac zavádzajúca než placebo efekt. Ilúzia zlepšenia prostredníctvom regresie k priemeru vzniká kvôli kolísavej povahe bolesti (pri OA) a tendencii ľudí byť zaradení do štúdie, keď sú vo fáze vzplanutia. Hoci sa očakáva, že tento efekt bude vo všetkých skupinách RCT rovnaký, môže sám o sebe vysvetliť až 60 % uvádzaného zlepšenia po cvičebnej intervencii. Významne tak prispieva k dojmu účinnosti terapie.
Nie je to šarlatánstvo!
Týmto autori nechcú povedať, že by klinickí pracovníci boli "šarlatáni". Podobný postup sme mohli vidieť napríklad u ortopedov a operácií meniskov (môžete sa pozrieť na naše staršie články). Ak terapeut verí v danú intervenciu a zároveň chce pomôcť klientovi, môžu byť dostupné vedecké dôkazy interpretované s určitou mierou zaujatosti, alebo dokonca zveličené. Podobne, ako pri operáciách meniskov, nám až kvalitné štúdie pomohli odhaliť podobné výsledky operácie a aktívnej liečby. Autori toto prirovnávajú práve k prvej spomínanej štúdii Henriksena a kol., 2023; porovnávajúcej cvičenie a edukáciu s injekciami fyziologického roztoku.
Záver
Keď sa presvedčenie o účinnosti cvičenia pre ľudí s OA kolena prezentuje v dostupných usmerneniach ako liečba založená na silných dôkazoch, stáva sa toto presvedčenie o vysoko kvalitnej starostlivosti nakoniec "obecnou pravdou". Presne ako v rozprávke H. C. Andersena je byť kritický veľmi nepríjemné a je jednoduchšie nechať sa strhnúť hlavným prúdom pretvárky. #EBM
Zdroje:
ENGLUND, Martin; TURKIEWICZ, Aleksandra. The emperor's new clothes?. Osteoarthritis and Cartilage, 2023.
https://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584(23)00595-2/fulltext
MESSIER, Stephen P., et al. Effect of Diet and Exercise on Knee Pain in Patients With Osteoarthritis and Overweight or Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2022, 328.22: 2242-2251.
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2799405
BENNELL, Kim L., et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Annals of the rheumatic diseases, 2005, 64.6: 906-912.
https://ard.bmj.com/content/64/6/906
FOROUGHI, Nasim, et al. Progressive resistance training and dynamic alignment in osteoarthritis: a single-blind randomised controlled trial. Clinical Biomechanics, 2011, 26.1: 71-77.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0268003310002330
MESSIER, Stephen P., et al. Effect of high-intensity strength training on knee pain and knee joint compressive forces among adults with knee osteoarthritis: the START randomized clinical trial. Jama, 2021, 325.7: 646-657.
