Hlboký gluteálny syndróm (HGS)
Hlboký gluteálny syndróm, tiež nazývaný ako nediskogénny ischias (pseudoradikulopatia), môže byť spôsobený akoukoľvek léziou postihujúcou sedací nerv vychádzajúci z L4 až S3. Klinický obraz HGS zahŕňa útlak sedacieho nervu, spôsobujúci bolesť v oblasti zadnej časti bedra. Ďalej sem patrí zachytenie pudendálneho nervu, ktoré spôsobuje bolesť v perineálnej, perianálnej a genitálnej oblasti. Hlboký gluteálny syndróm je často nediagnostikovaný alebo zamieňaný za iné stavy s podobnými príznakmi, pretože nemá definitívne diagnostické kritériá. Jeho prevalencia sa pohybuje od 5 % do 8 %.
V klinickej praxi sa objavujú symptomatickí pacienti s radikulárnou bolesťou bez nálezu v oblasti driekovej chrbtice. Toto zistenie naznačuje, že nocicepcia môže pochádzať z útlaku nervu v inej oblasti – viď text nižšie.
Zo systematického prehľadu z roku 2015 však vieme [5], že v populácii sa objavuje veľké množstvo asymptomatických nálezov na MRI v oblasti driekovej chrbtice. Štruktúra teda určite nie je všetko, čo je pri vnímaní bolesti nutné brať do úvahy. V tomto článku sa zameriavame predovšetkým na štúdiu z roku 2020, v ktorej sú popísané ďalšie možnosti nocicepcie z viacerých štruktúr, ktoré môžu prispievať k ťažkostiam – útlaku nervu pripomínajúcemu radikulopatiu. Najčastejšie spomínanou a diskutovanou "príčinou" je piriformis syndróm, ktorý je podľa tejto štúdie len jedným kúskom skladačky.
Od prvej zmienky až k HGS
Robinson zaviedol v roku 1947 termín "piriformis syndróm" (PS) na popis nediskogénneho ischiasu sekundárne spôsobeného abnormálnym stavom m. piriformis. Ako samostatná klinicko-patologická entita však zostáva tento syndróm kontroverzný, pretože u mnohých pacientov s nediskogénnou bolesťou sedacích svalov neexistuje jednoznačný dôkaz poškodenia sedacieho nervu. Park a kol. ďalej uvádzajú, že sa v mnohých štúdiách diskutuje, či je piriformis syndróm nedostatočne alebo nadmerne diagnostikovaný. McCrory a Bell v roku 1999 navrhli nahradiť termín "piriformis syndróm" termínom "hlboký gluteálny syndróm", a to na základe toho, že charakteristická bolesť v gluteálnej oblasti môže byť dôsledkom zachytenia sedacieho alebo iného nervu v hlbokom gluteálnom priestore rôznymi štruktúrami. Piriformis syndróm je totiž len jednou zo zložiek hlbokého gluteálneho syndrómu a podobné príznaky môže spôsobovať široké spektrum panvových stavov, ktoré nie sú spojené s piriformis syndrómom. Čo všetko teda hlboký gluteálny syndróm zahŕňa?
Nedávno zahrnuté syndrómy do HGS:
- piriformis syndróm
- syndróm gemelli-obturator internus
- ischiofemorálny impingement syndróm
- proximálny hamstringový syndróm
Aký častý je teda HGS? Park a kol. vo svojom prehľade spomínajú hneď niekoľko štúdií:
- 158 pacientov s ischiasom a bolesťami chrbta – 50 (32 %) malo na MRI zodpovedajúcu patológiu v oblasti driekovej chrbtice
- 93 pacientov s chronickou bolesťou chrbta (CLBP) – u 16 (17,2 %) z nich diagnostikovaný PS
- 143 pacientov s ischiasom a bez driekovej patológie – 24 (17 %) z nich klasifikovaných ako PS
- 783 pacientov s MRI bedra – 74 (9,5 %) malo PS
Ďalej Filler a kol., 2005 u 239 pacientov s ischiasom a bez diagnózy (s pomocou MRI) zistili:
- Piriformis syndróm – 67,8 % pacientov
- Proximálny hamstringový syndróm – 4,7 % pacientov
- Uskřinutie pudendálneho nervu – 1,7 % pacientov
- Sakroiliitídy so zlomeninou – 1,2 % pacientov
Kay J a kol., 2017 systematický prehľad o hlbokom gluteálnom syndróme:
- 481 pacientov s hlbokým gluteálnym syndrómom, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu
- u 124 (26 %) pacientov diagnostikovaný piriformis syndróm
- u 67 (14 %) pacientov bolo zistené uskřinutie sedacieho nervu svalmi (inými než piriformis)
- u 27 (6 %) pacientov bola zistená endometrióza
- u 8 (2 %) pacientov bola zistená kompresia dolnej gluteálnej žily
Klinický obraz a diagnostika:
Väčšina pacientov sa sťažuje na občasnú alebo pretrvávajúcu bolesť a/alebo dysestéziu v oblasti sedacích svalov, zadnej časti bedra alebo stehna. Občas môže byť sprevádzané bolesťami driekovej oblasti. Výrazné neurologické príznaky, ako je padanie špičky nohy, nie sú typickým prejavom hlbokého gluteálneho syndrómu.
Ak majú pacientky cyklický alebo menštruačný ischias, je potrebné zvážiť intrapelvické gynekologické ťažkosti.
Bolesť pri hlbokom gluteálnom syndróme sa bežne zvyšuje pri činnostiach zahŕňajúcich flexiu v bedrovom kĺbe na postihnutej strane, ako je sedenie a chôdza. Vzhľadom na to, že pacientom je často nepríjemné dlhodobé sedenie, môže sa vyskytnúť antalgická poloha.
Ischiofemorálny impingement
U pacientov dochádza obvykle k zhoršeniu bolesti pri behu alebo pri dlhších krokoch, pretože vzdialenosť medzi sedacou kosťou a trochanter minor sa pri terminálnej extenzii bedrového kĺbu zužuje (test chôdze dlhým krokom).
Test ischiofemorálneho impingementu má za cieľ vyvolať bolesť laterálne od sedacej kosti pri extenzii bedrového kĺbu s addukciou a zmierniť ju pri extenzii a abdukcii bedrového kĺbu. Tento test má podľa štúdie z roku 2016 senzitivitu 82 % a špecificitu 85 %. [3]
Proximálny hamstringový syndróm
Pacienti si môžu sťažovať na bolesť sedacej kosti pri počiatočnom kontakte päty (test úderu pätou pri dlhom kroku).
Puranen-Orava test vykonáva pacient v stoji, keď aktívne zdvihne danú končatinu a natiahne nohu na lôžko, pričom stojí na druhej končatine. Potom sa ohne a snaží sa dotknúť hornou, ipsilaterálnou končatinou na špičku natiahnutej nohy. Tento test sa zameriava na proximálnu iritáciu hamstringu, preto je test pozitívny pri vyvolaní pacientovi známych príznakov pri tomto manévri. Test má podľa štúdie senzitivitu 76 % a špecificitu 82 %.
Ďalším možným testom proximálnej lézie hamstringov je test pasívneho natiahnutia hamstringov v pozícii klienta na chrbte s maximálne flektovaným bedrom a kolenom – následne sa pasívne zdvíha noha pre dosiahnutie čo najväčšej extenzie kolena. Test je pozitívny, ak vyvolá pacientovi známe príznaky. Tento test má senzitivitu 84 % a špecificitu 87 %. [4]
Piriformis syndróm
Pri prehliadke môže byť zaznamenaná pretrvávajúca vonkajšia rotácia postihnutej nohy v polohe pacienta v ľahu, a to z dôvodu tonickej kontrakcie m. piriformis ("piriformis sign").
Test natiahnutia piriformisu v sede je možnosťou, ktorú Park a kol. uvádza pre diagnostiku HGS. Pacient sedí na lôžku a na požiadanie vystiera danú končatinu a rotuje ju dovnútra – špičkou nohy dovnútra. Pri tomto pohybe terapeut jednou rukou drží chodidlo klienta a druhou palpuje sedací zárez (incisura ischiadica). Test je pozitívny, ak vyvolá pacientovi známe ťažkosti. Tento test má senzitivitu 52 % a špecificitu 90 %.
Ďalšou možnosťou je Aktívny test piriformisu. Pacient leží na boku a má dolnú končatinu pokrčenú v kolene, v miernej flexii v bedre a abdukcii s pätou opretou o lôžko. Terapeut pri teste palpuje jednou rukou m. piriformis a druhou rukou dáva odpor proti kolenu, ktoré klient tlačí do abdukcie a vonkajšej rotácie. Pri pozitívnosti tohto testu sa bolesť a citlivosť vyvolá pri odporovej abdukcii s vonkajšou rotáciou bedra. [2]
V literatúre boli opísané aj ďalšie testy na piriformis syndróm.
Orientačná lokalizácia bolesti pomocou palpácie
Ak je pri palpácii oblasti sedacej kosti v sede alebo pri flexii v bedre zvýšená bolesť alebo sa objaví reprodukcia pacientovi známych bolestí, môže nám táto palpácia naznačovať ischiálny impingement alebo proximálny hamstringový syndróm.
Na piriformis syndróm treba pomýšľať u pacientov s citlivosťou medzi sedacou kosťou a hlavicou stehennej kosti. Pri piriformis syndróme sa niekedy vyskytuje hmatateľný útvar v tvare klobásy nad týmto svalom alebo ipsilaterálna atrofia sedacích svalov, a u pacientov s poranením hamstringov sa môže objaviť zosilnená šľacha hamstringov alebo svalový defekt nad sedacím hrboľom.
Ak je citlivosť lokalizovaná mediálne od sedacej kosti, malo by sa uvažovať o uskřinutí pudendálneho nervu.
Pre najpresnejšiu diagnostiku uvedených syndrómov a lézií sú odporúčané zobrazovacie metódy.
Liečba:
Operačná liečba je odporúčaná po zlyhaní konzervatívnej liečby. My sa v tomto článku zameriame skôr na údaje ohľadom konzervatívnej liečby:
- jednotlivé liečebné postupy nie sú presne definované
- V štúdii 64 pacientov s podozrením na piriformis syndróm došlo takmer u všetkých pacientov s normálnymi výsledkami MRI a CT k úplnému vymiznutiu spontánne alebo pri konzervatívnej liečbe v priebehu maximálne 35 dní
- liečba by mala zahŕňať multidisciplinárnu liečbu s odpočinkom, perorálnymi farmakologickými prípravkami, fyzioterapiou a obstrekmi
- Možno zaviesť na mieru šitý edukačný program, aby sa zabránilo provokujúcim polohám alebo pohybom. Títo pacienti by sa napríklad mali vyvarovať dlhodobého sedenia so skríženými nohami alebo vnútornej rotácie bedier
- Fyzioterapia zahŕňa teplo, svalovú stimuláciu, mobilizáciu mäkkých tkanív, protahovacie a posilňovacie cvičenia a aeróbne kondičné cvičenia
- Ak sú v sedacích svaloch palpované napäté svaly a existuje podozrenie na myofasciálny bolestivý syndróm, možno použiť suchú ihlu alebo masáž spúšťových bodov pre moduláciu bolesti
- V prospektívnej štúdii 250 pacientov s piriformis syndrómom viedla liečba NSAID, svalovými relaxanciami a fyzioterapiou k vymiznutiu príznakov u 128 (51 %) pacientov po troch mesiacoch
- Pri použití fyzioterapie v kombinácii s obstrekmi triamcinolónu Fishman a kol. zistili, že u 279 (79 %) z 353 pacientov so syndrómom piriformis došlo k najmenej 50 % zlepšeniu
- V štúdii zahŕňajúcej 162 pacientov, ktorí použili lokálne anestetiká podávané pomocou MRI, však iba 24 (15 %) pacientov dosiahlo úplnú úľavu bez recidívy, 112 (69 %) pacientov dosiahlo dočasnú úľavu s následnou recidívou a 26 (16 %) pacientov nedosiahlo žiadnu úľavu. Napriek sľubným počiatočným výsledkom teda konzervatívna liečba nemusí priniesť dlhodobý prospech
Záver:
Keďže sú príznaky tohto syndrómu podobné príznakom hernie driekovej platničky, je pre presnú diagnózu potrebné dôkladné odobratie anamnézy, klinické vyšetrenie, elektrodiagnostické vyšetrenie a prípadné vyšetrenie pomocou zobrazovacích metód, ako je MRI. Po vylúčení miechových lézií môže pri stanovení diagnózy a identifikácii základnej patológie pomôcť magnetická rezonancia panvy. Musíme brať do úvahy aj možnosť asymptomatických nálezov driekovej chrbtice. Spočiatku možno liečiť konzervatívne pomocou pokoja, liekov vrátane NSAID, obstrekov a fyzioterapie. Ak však závažné príznaky pretrvávajú alebo sa opakujú po konzervatívnej liečbe, alebo ak masívna lézia nápadne stláča sedací nerv, je indikovaná operácia.
Na záver ešte doplníme, že aj všetky uvedené palpačné a provokačné testy nám so 100 % istotou nepovedia, o akú patológiu alebo léziu sa môže jednať, avšak môžu nás v rámci praxe aspoň nasmerovať. Senzitivita a špecificita týchto testov boli mnohokrát skúmané iba v jednej štúdii, a tak je ich validita nepotvrdená ďalšími dôkazmi.
Tento článok vznikol pri príprave nášho nového workshopu Radikulopatie driekovej chrbtice – diagnostika a rehabilitácia – online.
https://www.svetfyzioterapie.cz/kurzy/radikulopatie-lp-diagnostika-a-rehabilitace
Zdroje:
- PARK, Jung Wee, et al. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. The Bone & Joint Journal, 2020, 102.5: 556-567.
- MARTIN, Hal D., et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2014, 22.4: 882-888.
- GÓMEZ-HOYOS, Juan, et al. Accuracy of 2 clinical tests for ischiofemoral impingement in patients with posterior hip pain and endoscopically confirmed diagnosis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2016, 32.7: 1279-1284.
- CACCHIO, Angelo, et al. Reliability and validity of three pain provocation tests used for the diagnosis of chronic proximal hamstring tendinopathy. British journal of sports medicine, 2012, 46.12: 883-887.
- BRINJIKJI, Waleed, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American journal of neuroradiology, 2015, 36.4: 811-816.
