Pacient 1:

Žena, 58 rokov

• pociťuje bolesť v pravom slabine, ktorá sa za posledných 6 mesiacov nezmenila
• je učiteľkou v škole a bolesť sa zhoršuje pri chôdzi po schodoch, čo jej sťažuje cestu do triedy
• v porovnaní s ľavou stranou má pravé bedro zníženú pasívnu addukčiu a vnútornú rotáciu bedra

Pacient 2:

Muž, 60 rokov

• stabilné, deväťmesačné bolesti v ľavom bedrovom kĺbe
• za posledné 3 týždne sa však bolesť zhoršuje pri chôdzi
• pri vnútornej rotácii nebola prítomná žiadna bolesť a pasívne pohyby pri klinickom vyšetrení sa nelíšili od pravej strany

Ak máte poznačený svoj odhad, môžeme sa vrhnúť na jadro príspevku. Na jeho konci uvádzame vyhodnotenie oboch pacientov podľa priloženej štúdie – zdroj 1.

Úvod
OA je invalidizujúce ochorenie, ktoré postihuje viaceré zložky kĺbov, vrátane kĺbovej chrupavky, subchondrálnej kosti a synoviálnej výstelky kĺbu. OA bežne postihuje bedrové a kolenné kĺby. Prevalencia symptomatickej OA bedrových kĺbov je u osôb starších ako 60 rokov - 6,2 %. Populačné štúdie naznačujú, že OA bedrových kĺbov je dvakrát častejšia u žien ako u mužov a existujú dôkazy, ktoré naznačujú silnú dedičnú zložku. S výskytom a progresiou OA dolných končatín je taktiež spojená napríklad obezita a história úrazu v danej oblasti.

Hlavným príznakom OA bedrového kĺbu je bolesť:

Chronická bolesť kĺbu je tiež spojená s centrálnou senzitizáciou na úrovni miechy a kortexu, čo môže viesť k prenesenej bolesti a dokonca aj k citlivosti vzdialenej od postihnutého kĺbu. Dlhodobá OA bedra môže tiež ovplyvniť chôdzu, a viesť tak k sekundárnym príznakom, ako je bolesť kolien a driekovej chrbtice.

Diferenciálna diagnostika
Diferenciálna diagnostika bolesti bedier zahŕňa bolestivý syndróm veľkého trochantera (nazývaný rôzne, napríklad aj laterálna bolesť bedra atď.), piriformis syndróm, zlomeniny, zápalové ochorenia (napr. reumatoidnú artritídu), driekovú radikulopatiu, nádory panvových kostí, osteonekrózu, insuficienčné zlomeniny panvy a meralgia parasthetica.

Bolesti bedier a/alebo slabín môžu byť prejavom aj nemuskuloskeletálnych stavov (napr. slabinová prietrž, intrapelvická patológia a aneuryzma brušnej aorty).

Najčastejšie používanou metódou na diagnostiku OA bedrového kĺbu je jednoduchý röntgenový snímok. Táto metóda síce priamo nezobrazuje kĺbovú chrupavku, ale môže odhaliť napríklad zúženie kĺbového priestoru, osteofyty, subchondrálnu sklerózu a subchondrálne cysty, a tiež vylúčiť alternatívne príčiny bolesti. Hoci je predozadný röntgen panvy lacný a jednoduchý, intraartikulárnu patológiu bedrového kĺbu možno niekedy diagnostikovať len klinickým vyšetrením.

Kombinácia nálezov
V jednej štúdii zistili a porovnávali kombináciu faktorov spojených s OA bedra:

• vek nad 60 rokov
• bolesť trvajúca dlhšie ako 3 mesiace
• bolesť v slabinách
• znížená vonkajšia rotácia
• neprítomnosť zhoršenia bolesti pri sedení

OA bedra bola silne spojená s prítomnosťou 4 a viacerých nálezov, zatiaľ čo žiadny alebo 1 nález znamenal zníženú pravdepodobnosť OA bedra.

Rovnaká štúdia hodnotila kombináciu 7 faktorov pre ťažkú OA (minimálny kĺbový priestor menší alebo rovný 1,5 mm):

• vek pacienta nad 60 rokov
• citlivosť slabinových väzov
• znížená vonkajšia rotácia
• znížená vnútorná rotácia
• znížená addukcia
• kostné obmedzenie pri pasívnom pohybe bedra
• slabosť abduktorov bedra

Prítomnosť 5 a viacerých nálezov vysoko naznačovala závažnú OA, zatiaľ čo u osôb s 3 a menej nálezmi bola pravdepodobnosť závažnej OA oveľa nižšia. [3]

Vyhodnotenie
Teraz sa vrátime k dvom pacientom, popisovaným na začiatku článku. Prehodnotili ste po prečítaní riadkov svoj názor, alebo ho upevnili?

Pacient 1
U 58-ročnej ženy sa vyskytla bolesť v slabinách (senzitivita 39 %; špecificita 74 %), ktorá pretrvávala dlhšie ako 3 mesiace (senzitivita 80 %; špecificita 38 %). Bolesť bola horšia pri chôdzi po schodoch (senzitivita 68 %; špecificita 68 %). Pacientka mala zníženú addukciu bedra (senzitivita 80 %; špecificita 81 %) a vnútornú rotáciu (senzitivita 66 %; špecificita 79 %). Celkovo autori článku uvádzajú, že na základe získaných informácií je vysoká pravdepodobnosť OA bedra.

Pacient 2
Šesťdesiatročný muž prišiel s bolesťou bedra, ktorá pretrvávala dlhšie ako 3 mesiace (senzitivita 80 %; špecificita 38 %). To môže byť interpretované ako zvýšenie pravdepodobnosti OA. Nálezy pri fyzikálnom vyšetrení však diagnózu OA bedrového kĺbu nepodporili. Neprítomnosť bolesti pri vnútornej rotácii a neobmedzený pohyb v bedre môžu znížiť pravdepodobnosť OA bedra na iba 5,3 %. Ak by boli urobené röntgenové snímky, je možné, že by odhalili náhodnú OA bedra, čo by mohlo zmiasť klinický obraz. U tohto muža by bolo potrebné dôkladne zvážiť ďalšie príčiny jeho bolesti v oblasti bedra, čo by malo zahŕňať ďalšie vyšetrenie v rámci prenesenej bolesti.

Jednoduché testy rozsahu pohybu v bedre a vyvolanie bolesti pri týchto pohyboch môžu pomôcť identifikovať pacientov, ktorí majú preukázanú OA bedra na zobrazovacích metódach. Najlepším fyzikálnym vyšetrením sa ukázal byť drep spôsobujúci bolesť zadnej časti bedra, ďalej bolesť pri abdukcii alebo addukcii, slabosť adduktorov a znížený rozsah pohybu do addukcie. Pozitivita týchto testov je silne spojená s OA bedrového kĺbu. Naopak, ak sú tieto testy negatívne, je potrebné ďalšie vyšetrenie. Pre diagnostiku závažnej OA bedrového kĺbu je najlepšia spočiatku kombinácia klinických testov a anamnézy. [1]